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L’avenir de la sécurité

Nouvelles perspectives sur les enquêtes sur les accidents et les incidents

Par Larry Wilson. Traduit de l’anglais. La version originale est
parue dans Occupational Health & Safety magazine en janvier 2003.

 

Ce qui est assez surprenant c’est que la plupart des personnes ne peuvent pas compter le nombre de chaudes alertes vécues et qui auraient pu entraîner la mort.

La plupart des enquêtes sur les accidents et incidents examinent une blessure ou un incident, à partir d’une perspective externe. En d’autres termes, l’enquête sur l’accident ou la blessure est menée par une personne autre (typiquement) que celle qui a subi la blessure. Évidemment, s’il s’agit d’une blessure très sérieuse ou d’un accident fatal, cette approche est tout à fait logique puisqu’il est impensable qu’une enquête soit dirigée d’un lit d’hôpital ou de la morgue.

Dans d’autres situations encore, même si la personne n’a pas subi de blessures sérieuses, l’enquête est généralement menée par une autre personne. Pourquoi? Et bien, pour des raisons plutôt évidentes : « Nous voulons que l’enquête soit objective, qu’elle soit équitable, seules les personnes hautement formées et qualifiées sont compétentes, etc….

Toutefois, si le but d’une enquête est de ne pas chercher à blâmer, (c’est ce que les gens disent, du moins) mais plutôt de prévenir un autre accident ou incident semblable, pourquoi les personnes hautement formées, qualifiées et compétentes qui enquêtent sur les accidents parfois même des centaines d’accidents n’enquêtent pas sur leurs propres blessures?

Il y a déjà des années, par exemple, j’ai participé à un colloque à propos des enquêtes sur les accidents et incidents, ce colloque présenté par une des sociétés les plus sécuritaires au monde. Un des instructeurs animant le colloque avait subi une lésion récente sur le haut de la tête, de la taille d’une pièce de cinq cents, environ. Puisqu’il n’avait pas beaucoup de cheveux, la lésion était très visible. Au cours de sa carrière, il avait mené de nombreuses enquêtes sur les accidents et incidents avant de devenir animateur.

Durant la pause, je lui demandai ce qu’il lui était arrivé. Il répondit : « Vous savez, c’est plutôt gênant…je faisais des travaux électriques dans le sous-sol de ma maison et je me suis relevé trop rapidement. »

« Qu’avez-vous frappé? » lui demandaije.

« C’était juste une poutrelle de bois. » répondit-il.

« Est-ce qu’un clou dépassait de l’autre côté ou y avait-il des arêtes vives? » lui demandai-je.

Il répondit : « Non, j’ai oublié où je me trouvais et je me suis relevé sans penser au plafond bas. »

Je lui dis : « Que devez-vous faire pour prévenir une autre blessure semblable? »

Il répondit : « Je dois être plus prudent, porter plus attention à l’endroit où je suis. »

Ironiquement, « Dire aux employés de faire plus attention » ou « Dire aux employés d’être plus prudent la prochaine fois » ne faisait pas partie du colloque…

Ce qui est encore plus ironique (selon moi), ce sont les professionnels de la sécurité et les consultants qui, n’ayant jamais utilisé le mot « imprudent » durant une enquête sur un accident ou incident – même pas une seule fois au cours de leur carrière – ont sans cesse répété une centaine de fois (littéralement) à leurs enfants « soyez prudents ». Ils savent que blâmer le travailleur d’avoir commis une imprudence ne contribue à rien. C’est une approche archaïque qui n’est absolument pas efficace. Toutefois, lorsqu’il s’agit de leurs enfants, ce qu’ils ont de plus précieux, ils répètent : « Soyez prudents », des centaines et des centaines de fois…

J’ai déjà demandé à un groupe de directeurs corporatifs santé-sécurité d’une importante entreprise forestière s’ils savaient relever la « cause première » d’un accident au cours d’une enquête. Évidemment, ils ont tous levé la main.

Ensuite, je leur ai demandé : « Combien d’entre vous avez enseigné un tel cours? » À ce moment, quelquesuns me jetèrent un de ces regards qui exprime l’ennui. Je leur ai donc demandé : « Combien d’entre vous avez refermé la porte de la voiture sur l’un de vos doigts? » Presque la moitié des participants ont levé la main (le même résultat sera obtenu avec presque n’importe quel groupe).

« Combien d’entre vous avez fait une analyse des causes premières lors de votre enquête sur cet accident? » leur demandai-je. Il n’y avait aucune surprise d’apprendre qu’aucune personne n’a levé la main. Je leur demandai : « Pourquoi? » Un participant me regarda et me dit : « Pourquoi le ferais-je de toute façon? C’était une erreur stupide, tout simplement. » De toute évidence, cette même personne n’a sans doute pas fait la recommandation suivante dans le cadre d’une enquête sur les blessures subies au travail : « Essayer de ne pas commettre d’autres erreurs stupides ».

Mais soyons sérieux, pourquoi agissons-nous différemment lorsque nous enquêtons sur les blessures subies à d’autres personnes? Pourquoi offrons-nous des recommandations différentes lorsque nous sommes touchés, de celles offertes aux autres personnes? Si nous croyons vraiment au processus, pourquoi ne le suivons-nous pas, lorsque nous sommes touchés? Avez-vous déjà enquêté sur votre propre blessure? (Si oui, vous êtes une exception à la règle.)

Peut-être que nous n’appliquons pas le modèle approprié. Peut-être que nous ne nous écoutons pas. Ou, peutêtre que nous suivons trop à la lettre les conseils de nos prédécesseurs. Ou encore, peut-être que nous n’utilisons pas suffisamment de perspectives différentes, lorsque nous examinons la cause des accidents et des incidents. Revoyons ensemble (même si c’est ennuyant) les unités élémentaires : pour qu’un incident se produise, il faut toujours qu’une forme d’énergie dangereuse existe et qu’un fait inattendu intervienne. Pour subir une blessure, il faut toujours qu’une forme d’énergie dangereuse existe, qu’un fait inattendu intervienne et que cette énergie dangereuse doit entrer en contact avec une personne ou la personne doit entrer en contact avec elle.

Figure 1

L’accent ou la perspective « traditionnelle » est surtout placée sur la source de l’énergie dangereuse et de prévenir le contact des personnes avec cette énergie dangereuse par des mesures d’ingénierie, des règles et procédures et l’équipement de protection individuel. Toutefois, nous savons tous qu’il y a des limites en termes de ce que nous pouvons accomplir avec tous les moyens précités.

Mais ceci ne veut pas dire qu’il faut sous-estimer ou oublier l’efficacité de ces sauvegardes parce que si vous éliminez le danger, vous ne minimisez pas le risque – vous l’éliminez!

Il peut parfois s’avérer très éclairant surtout de nos jours – d’examiner la source d’un événement inattendu. Car, il n’y a que trois sources d’inattendu : vous faites quelque chose d’inattendu, une autre personne fait quelque chose d’inattendu ou l’équipement que vous utilisez ou la voiture que vous conduisez cesse de fonctionner normalement. L’inattendu proviendra d’une de ces trois sources ou d’une combinaison de celles-ci, à l’exception, évidemment, des désastres naturels. (Voir figure 1)

Les problèmes se manifestent lorsque quelqu’un d’autre mène l’enquête. Il est impossible pour l’enquêteur de « l’extérieur » de savoir précisément si la personne pensait ou ne pensait pas à ce qu’elle faisait au moment de sa blessure. Il faut donc se fier à ce que la personne blessée nous dit. Puisque peu de gens diront quelque chose qui puisse les incriminer, ils n’admettront peutêtre pas (êtes-vous prêt à entendre ce qui suit?) qu’ils ne pensaient à ce qu’ils faisaient au moment de leur blessure. Si vous croyez toujours ce que les gens vous disent – vous risquez d’avoir une perspective fausse – surtout à la suite de douzaines et de douzaines d’enquêtes – vis-à-vis comment les gens se blessent, réellement, surtout en termes de blessures sérieuses ou de courte durée. En contrepartie, vous savez à quoi vous pensiez au moment de votre blessure. Alors, au lieu de réfléchir à la façon dont les autres se sont blessés, il s’agira au cours du prochain exercice, de plutôt réfléchir à vos propres blessures. Combien de fois avez-vous subi une blessure sérieuse ou majeure depuis votre naissance?

Combien de fois avez-vous subi une blessure telle que fracture, ligaments déchirés, brûlures au 3ème degré, etc.? Si elles tiennent compte de toutes les blessures survenues au travail, à l’extérieur du travail, sur la route ou en pratiquant des sports (à l’exception des sports de contact), la plupart des personnes, âgées entre 30 et 50 ans, auront subi de 1 à 5 blessures majeures.

Il faut également considérer les blessures mineures telles que points de suture, entorses, surtensions musculaires significatives, etc. Combien d’entre elles avez-vous subies? À nouveau, la plupart des personnes âgées entre 30 et 50 ans auront subi de cinq à dix blessures mineures. Mais il peut s’avérer difficile de tenir compte des chaudes alertes (la catégorie se trouvant à un niveau inférieur sur la pyramide de risques) telles que coupures, ecchymoses et égratignures combien en avez-vous subies? Et bien, la réponse est généralement « beaucoup ». Mais si vous posez ces mêmes questions à des personnes (et celles-ci ont été posées à environ 45 000 personnes, donc je ne vous dis pas que c’est définitif), et « beaucoup » se traduit à des centaines ou des milliers de blessures; et si, de surcroît, elles réfléchissent à leurs 20 premières années ou encore à leurs propres enfants, elles déduiront que « beaucoup » équivaut à des milliers de blessures (elles ne pourront pas se souvenir de 3 500 blessures, puisque celles-ci ont eu lieu lorsqu’elles étaient enfants de moins de six ans).

Figure 2

Toutefois, la catégorie la plus significative se trouve au bas de la pyramide. Combien de chaudes alertes avez-vous vécues? Combien de fois avez-vous freiné rapidement pour éviter de frapper un autre véhicule, un camion ou un piéton? Combien de fois avezvous tourné brusquement le volant de votre véhicule pour éviter de frapper un autre véhicule? Combien de fois avezvous failli tomber, mais avez retrouvé votre équilibre? (La plupart d’entre nous, ne pouvons même pas évaluer le nombre de fois que nous sommes tombés, sans parler du nombre de fois que nous avons failli tomber.) Il faut aussi considérer le nombre de fois que l’autre personne a dû freiner rapidement ou tourner le volant brusquement pour éviter de vous frapper et n’a pas eu la chance de klaxonner ou de vous dire que vous étiez #1 en vous dépassant.

En conclusion, il est presque impossible pour quiconque de tenir compte du nombre exact de chaudes alertes vécues. Toutefois, ce qui est encore plus inquiétant, c’est que la plupart des personnes ne peuvent pas compter (exactement) le nombre de chaudes alertes vécues qui auraient pu entraîner la mort. Surtout, si vous leur demandez de réfléchir au nombre de fois qu’elles se sont endormies ou presque endormies au volant de leur véhicule. (On estime qu’entre 13% et 20% de tous les accidents mortels impliquant la conduite automobile sont causés par la somnolence.)

Si vous demandez aux gens de regarder (ou de construire) leur propre pyramide de risques, elle ressemblera à ce qui suit (voir figure 2); cela signifie que tout le monde ou presque ont subi plus de blessures ou vécu plus de chaudes alertes que le nombre d’enquêtes sur les accidents et incidents qu’ils ont menées (ou qu’ils mèneront). Et, jusqu’à un certain point, ces données sont plus fiables, car nous savons à quoi nous pensions au moment de notre blessure.

Si après avoir construit votre pyramide de risques, vous vous demandez « quelle est la source inattendue? » dans chacune de ces blessures, vous allez vraisemblablement constater que plus de 90% des blessures que vous avez subies ne sont pas attribuables à de l’équipement ou à quelqu’un d’autre.

S’il y a une centaine de personnes dans la salle (pour faciliter le calcul) et vous leur demandez de réfléchir uniquement à leurs blessures sérieuses, telles que points de suture ou pire, et vous leur demandez également combien d’entre elles ont été sérieusement blessées, en termes de blessures sérieuses ou de courte durée, à cause d’une défaillance ou d’un bris d’équipement ou de véhicule, et que ces derniers ont produit quelque chose d’imprévu, deux à cinq personnes acquiesceront à main levée. Si vous leur demandez, par la suite : « Combien de fois avez-vous subi une blessure à cause du comportement inattendu de quelqu’un d’autre? » Cette fois, cinq à dix personnes acquiesceront à main levée, sauf que la plupart des gens n’auront qu’un exemple à partager. (J’ai déjà rencontré une personne qui s’est fait frapper deux fois du côté arrière de sa voiture, par un autre véhicule, à un feu rouge, et il lui a fallu obtenir des soins hospitaliers chaque fois. Cela est très rare.) Vous pouvez ensuite dire avec délicatesse : « Doisje préciser à quelqu’un la source qu’il reste à mentionner? » Pour n’importe quel groupe de personnes, elles sont LA source de plus de 90% de toutes leurs blessures sérieuses.

Toutefois, si vous tenez également compte des coupures, des ecchymoses et des égratignures, plus 99% des blessures sérieuses seront causées par la personne elle-même. En d’autres termes, à l’exception d’un très petit pourcentage, les gens se blessent eux-mêmes. Ce n’est pas l’équipement ou quelqu’un d’autre. Nous avons fait quelque chose d’inattendu pour causer la blessure. Et, ces nombres ou pourcentages sont valables où que vous soyez, au travail, à l’extérieur du travail ou au volant de votre véhicule.

Est-ce que tout s’arrête là? Devonsnous simplement répéter la même chose aux autres personnes que nous ne répétions à nos enfants : « Soyez plus prudents… » NON. C’est une ancienne méthodologie qui n’est pas efficace. Il faut les convaincre que tous les facteurs impliqués dans un incident ou un accident sont importants (pas seulement ce qu’ils nous ont dit au cours de l’enquête).

Par exemple, étiez-vous pressé, frustré ou fatigué? Êtes-vous devenu à ce point trop confiant avec le travail, la tâche ou les dangers que vous ne pensiez plus aux risques au moment de votre blessure?

Est-ce qu’un de ces états ou facteurs humains vous a poussé à commettre une faute ou une erreur critique telle que ne pas fixer les yeux ou la pensée sur le travail à accomplir, se diriger vers la ligne de tir, se trouver dans celle-ci ou encore perdre l’équilibre, l’adhérence ou la prise, d’une façon quelconque?

Plus de 90% de toutes les blessures, que ce soit au travail, à l’extérieur du travail ou sur la route sont causées par les états des personnes menant aux modèles d’erreurs (voir figure 3).

Figure 3

Une fois que vous avez expliqué aux gens comment ils se blessent (plus de 90%), il est assez facile de leur apprendre ce qui peut être fait et ce qu’ils peuvent faire en plus « d’être plus prudent ».

Pour commencer, vous pouvez leur montrer que lorsqu’ils sont pressés, frustrés, fatigués ou trop confiants, ils sont plus susceptibles de commettre l’une des quatre erreurs critiques.

S’ils peuvent reconnaître qu’ils sont dans un état de précipitation, de frustration ou de fatigue, et ce, de manière à garder les yeux et la pensée sur la tâche à accomplir, chercher la ligne de tir et tout ce qui risque de leur faire perdre l’équilibre, l’adhérence et la prise, cela suffira généralement pour éviter de commettre l’une de ces erreurs. En d’autres termes, « réagir à l’état afin de ne pas commettre d’erreur. »

Si les personnes n’étaient pas pressées, fatiguées ou frustrées, elles ont peut-être agi avec excès de confiance. L’excès de confiance peut facilement mener à la distraction. La distraction peut mener à l’erreur de négliger la ligne de tir, l’inattention du regard et la perte d’équilibre, de l’adhérence et de la prise.

Il n’est facile de constater l’excès de confiance qu’après coup. Toutefois, il est assez facile d’identifier les travaux ou les tâches où les gens risquent de pécher avec excès de confiance (tel que la conduite automobile) et de les encourager à prendre de bonnes habitudes. Donc, même si leur esprit est ailleurs, ils auront quand même les yeux fixés sur la route en conduisant. D’autres habitudes telles que tenir la rampe d’escalier, tester du pied le sol avant de sortir de leur voiture ou bouger les yeux avant de bouger une partie du corps réduiront le risque de blessures en accomplissant d’autres travaux ou tâches, lorsqu’il y a un risque d’agir avec excès de confiance.

En conclusion, lorsque vous menez une enquête sur les accidents et incidents, interrogez l’employé de façon à ce qu’il puisse identifier l’état dans lequel il était lorsque la blessure accidentelle s’est produite. Si l’employé était pressé, frustré ou fatigué, discutez ensemble de la technique à « réagir spontanément ». Si la personne a agi avec excès de confiance, encouragez-la à acquérir de bonnes habitudes pour que celles-ci entrent en jeu automatiquement lorsque sa pensée n’est pas fixée sur la tâche à accomplir. Vous voudrez peut-être même lui expliquer que l’observation des autres pour découvrir le modèle d’état-d’erreur est un atout précieux (ce faisant, elle ravivera sa pensée en regard à sa propre sécurité et cela lui aidera à combattre l’excès de confiance, car ce sentiment s’insinue imperceptiblement en nous.)

Finalement, montrez aux personnes comment s’auto-analyser, même lorsqu’il s’agit d’une petite bosse, d’une ecchymose, d’une coupure ou d’une égratignure; et même s’il s’agit d’une chaude alerte, cette analyse leur permet de tirer des leçons de leurs erreurs, si minimes soient-elles, non seulement provenant des erreurs sérieuses. Après tout, nous nous sommes tous blessés des milliers de fois. Si nous pouvions tirer une petite leçon de chaque erreur au lieu de conclure que c’était « juste une erreur stupide! », nous nous en sortirons mieux.

Mais ne dites pas simplement aux gens (même à vos enfants) : « Soyez plus alertes » ou « Essayez de porter plus attention la prochaine fois » ou encore « Soyez plus compétents en faisant preuve de sensibilisation plus large à la situation… » C’est un peu comme dire « Soyez prudents ». Apprenez-leur plutôt ce qu’ils doivent vraiment faire pour prévenir une autre blessure :

1. Réagir à un état de manière à ne pas commettre d’erreur critique
2. S’efforcer de prendre de bonnes habitudes
3. Cherchez chez les autres les comportements qui augmentent le risque de blessures
4. Analyser les chaudes alertes et les petites erreurs (pour éviter d’avoir à regretter des erreurs plus importantes)

 

Larry Wilson agit à titre de consultant en matière de sécurité axée sur le comportement depuis plus de vingt ans. Il intervient dans plus de 2 000 entreprises situées au Canada, aux États-Unis, au Mexique, en Amérique du Sud, dans les pays du bassin Pacifique et en Europe. M. Wilson est le principal auteur de SafeStart, un programme de formation de pointe à la sensibilisation à la sécurité, celuici utilisé par plus de 1 500 000 personnes, dans plus de 40 pays et en 25 langues.